在“以人为本”、“以人为本”、“以人为本”等方面，建立健全城镇居民基本医疗保障和社会保障制度的一项重要举措。定点医疗机构作为医疗保险服务的载体，如何更好地落实医保政策，解决“看病贵”问题，使参保人员真正受益是一个迫切需要解决的社会问题[1]。多年来，运用质量管理体系中的循环式管理模式，强化过程管理，取得了较好的效果。下文将汇报。

一是明确经营目标，明确组织分工。

1.1明确医疗保险管理目标：定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施主体，作为医疗保险政府管理方，医疗保险方和医疗服务提供者在总费用控制方面存在矛盾和统一，在医疗保险支付费用方面，对具体的指标进行考核，总量控制等，保证医保基金的合理使用。以北京市医疗保险总体目标为参考，确定了我院医保管理目标，突出指标——质量—信誉意识。注重控制次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过医疗记录质量，处方率及其他医疗质量管理情况，并对其进行评估(治愈率、满意度、个人自付比例)；用高质量低价格的医疗服务保证基本医疗保险的总体目标。

1.2建立建全组织领导机构：建立三级责任制，成立医院医疗保障工作领导小组，由院长担任组长，由副院长具体负责，医疗组、医疗组、医疗组、医疗组、信息科负责分类工作。每科从基层管理到基层医疗保险协管员，负责科室的具体医疗工作。要做到“每天监督、周检查、月评估、季分析、年总结”，做到组织严密、人员落实、分工明确、包干。

2严格过程管理关键环节监控。

2.1对投保人的就医进行严格控制。

2.1.1门诊部：门诊部的就医管理要重点抓门诊部的门诊部的规范管理和门诊部的“大”、“假”处方的严格控制。门诊部是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。

2.1.2住院类别：住院医疗管理要注重把握“四个合理”和“三个一致”，既合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费；病历与医嘱一致，医嘱与收费清单一致，收费清单与价格一致。

2.2健全信息网络体系。

2.2.1动态维护信息数据库：信息科专人及时、准确地维护药库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时、准确，保障参保人员的利益。

2.2.2建立信息网络监控系统：结合本院HIS系统的特点，制定出本地医保数据统计外挂程序，可随时对各医院各科室的各项医保指标完成情况进行监控和反馈，按月汇报科室完成指标情况。

2.2.3通过病案网络监测系统随时查看住院医保病人的医嘱，记录记录，收费情况等。

2.3药品使用管理：为杜绝“以药养医”现象，把合理用药作为控制医疗费用的重要手段。注意监测，自检抗菌药物、心血管药物、营养类、中成药及其他一些费用较高、临床效果不明显的药物。运用信息管理系统，对各科室、各医生用药情况进行动态监测，按月统计分析所用药物种类和数量，重点讲评，并将药品考核纳入科室绩效工资监控标准。与此同时，对于有倾向性使用的药品，医院应采取强制干预措施，有效实施药品使用监管。经过自检—发现问题—反馈—落实整改，全院药品比例下降，药品使用合理、科学。

三是加强自我检查，强化激励机制。

3.1.多种形式检查相结合：采用自检与他查相结合的方法。第一级核实是临床科室自查，科室协管员要认真核对每一张医疗记录，要做到医嘱单、清单、回执单统一。各医务科主任、副主任应对每一份病案进行检查，经核验后签字，将病案室存档；二级核查由医保办执行，对每一份医保清单中的项目逐一审核；

 

3.2奖励与惩罚相结合。

3.2.1对于每个月检查门诊、住院问题，由医疗处发出整改通知书，提出整改意见和预防措施，对违规行为进行处罚，并在当事双方当月绩效工资中兑现。

3.2.2对每月医保指标都完成的科室在月度质量控制考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣减月质控考核，并责令整改。年末根据累计考核分情况，评出优秀科室和先进个人的医保管理先进个人。该科医疗科将与部门负责人年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者给予相应的经济处罚。

3.2.3上级部门检查发现的问题，按计价项目金额，减去有关部门双倍，以示处罚。

4执行效果。

4.1医疗流程管理完全实现实时、高效：把所有的工作都看成是过程，通过有效的管理手段，可随时发现现有工作状态下存在的问题，管理系统上、下层连动及时有效地解决问题，将过程环节有效衔接。与此同时过程管理对医疗保险工作具有前瞻的指导作用，通过对现行医保运行指标和质量监测，是检验医保政策可操作性的一项重要内容，具有现实指导意义。

4.2医疗管理的各项指标得到较好控制：本院自推行循环式管理以来，注重过程管理，关注服务对象，重视事前质控，坚持持续改进，加强指标-质量-信誉意识。实现医保各项指标全部达标，人均费用处于北京市同类医院较低水平，平均住院日缩短，自费比例比指标数低近55个百分点，药品比例也在指标范围内，同时医疗服务人次也在增长，医院经济收入有较大增长。