本文就我院2003-2009年3月收治的SAP患者64例进行分析，并结合文献资料，探讨更合理的治疗方案。

1数据和方法。

1.1临床表现为腹胀、腹胀、恶心呕吐、局限性或弥漫性腹膜炎、经血、尿多糖、B超、CT检查证实，符合中华医学会胰腺外科学分会急性胰腺炎的临床诊断和分级标准[1]，男性38名，女性26名，年龄18~75岁，平均年龄44.3岁。病因：胆道疾病21例，暴饮暴食29例，高脂血症9例，原因不明5例。

1.2治疗方法非手术治疗主要有：①加护；②禁食、胃肠减压；③抗休克，肠道内、外营养，④保持水力解质、酸碱平衡；④使用有效抗生素；⑤抑制胃酸、胰液分泌；④改善胰腺微循环；④适时使用激素；④动态血清学及物理诊断学监测；④加强重要器官功能监测等。术式主要为坏死组织清创、灌洗引流、胆囊切除、胆道“T”管引流、胃、空肠造瘘、网膜囊造袋等。

2结果

本病例经非手术治疗38例，死亡4例，手术治疗26例，死亡3例，总病死率10.94%，主要是由于急性发作性胰腺炎(FAP)、胰腺坏死继发感染引起的感染性休克、多器官功能衰竭等。术后随访1~3年，均有4例假性胰腺囊肿，其余无并发症发生。

3讨论

3.1重症急性胰腺炎(SAP)预后凶险，病情进展迅速，可迅速发生休克、多脏器功能衰竭、代谢性酸中毒等，病死率高达20%~30%，发病机制尚未完全阐明[2]。诊断SAP，除常规血检、尿淀粉酶检测外，还依赖B超、CT等影像学检查。通常认为以下表现有助于SAP的早期诊断：胰腺不同程度的增大，边界不清楚，密度不均匀，有低密度坏死灶等。80年代前，SAP患者单纯依赖于扩张性手术范围，疗效不佳。80年代后期逐渐认识到手术过大并不能降低死亡率，而是增加了胰腺感染等并发症的发生率和死亡率[3]，因此，SAP的治疗得到规范，明确手术适应证，使大部分SAP患者可以通过积极的非手术治疗而痊愈，SAP整体死亡率下降。

3.2非手术治疗应贯穿SAP全过程，既可单用，也可作为术前、后的基础治疗，常用的方法如下。

3.2.1禁食，可以解除肠内积气积液，缓解呕吐、腹胀、腹痛等症状，同时也能避免胃酸及食物刺激十二指肠分泌肠液，从而减少酶对胰腺的自溶作用，促进受损的胰腺组织修复。

3.2.2抗休克、肠内外营养支持，在维持水解质平衡SAP时，损失量可以达到1/3以上，而能量消耗比正常人群高20%~30%[4]。所以，快速扩容、积极抗休克治疗、肠内外营养支持、维持水电解质和酸碱平衡等，有利于机体正常能量的需求，有助于修复机体损伤。

3.2.3对SAP患者进行解痉止痛时，会产生呼吸加快、肺通气量降低，妨碍肺功能，增加静脉血栓形成的危险，还可能引起或加重休克，造成胰心反射，从而发生猝死。所以，快速有效地减轻疼痛非常重要。阿托品主要用于肌肉注射，654-2和杜冷丁或异丙嗪联合使用，效果良好。

3.2.4抑制胃酸和胰腺分泌，应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，以减轻胃酸对胰腺分泌的刺激，尽早使用生长抑制14肽的施他宁和8肽奥曲肽。

3.2.5临床资料显示，由革兰阴性菌为主的肠道菌群引起的胰腺及周围组织感染是SAP死亡的主要原因[5]。所以，SAP患者一旦确诊，就应该预防联合使用抗生素，一般是碳青霉烯类、第三代头孢菌素联合甲硝唑、替硝唑、奎诺酮类等，这些药物可以形成有效的治疗浓度，有效地抑制引起胰腺感染的常见疾病。

3.2.6激素在SAP中、短期应用糖皮质激素可改善SAP中毒症状，缓解呼吸困难，减轻心脏损伤等，但需结合抗生素，避免感染扩散。

3.2.7血液净化疗法可改善SAP患者的单核细胞功能，重建机体的免疫系统内稳定性，清除促炎因子，保持血液动力学稳定，预防MODS。

3.2.8中医中药山莨菪碱、丹参等具有扩张、收缩性的微血管，改善微循环，加快血流量，增加胰腺血流，抗血小板凝集，抑制血栓素生成。

3.2.9对于胆源性胰腺炎，在十二指肠镜下做Oddi括约肌切开取石术或经鼻胆管引流术时，应考虑内镜治疗。还有[6]非胆石症引起乳头发炎水肿，Oddi括约肌痉挛也会引起胰管逆流，因此，非胆源性SAP也提倡积极行Oddi括约肌切开术及鼻胆管引流治疗。

3.3主要的外科治疗方法如下：

3.3.1经皮穿刺置管引流术对有大量胰性腹水、胰外器官损伤明显的胰外器官损伤的患者，在B超引导下经皮腹置管引流术和灌洗术可早期引出胰性渗液，减少毒素吸收及并发症。

3.3.2腹腔镜治疗SAP的早期可行腹腔镜减压、引流、灌洗术，后期可行腹腔镜胆囊切除术。

3.3.3开腹手术。

3.3.3.1手术适应证①诊断不清；2.严重或排除其他急腹症；②严重血性腹水伴有弥漫性腹膜炎；③SAP是胆道梗阻所致；④早期出现胰外器官功能障碍；⑤并发胃肠穿孔；④经积极内科治疗仍加重，超声、CT等检查均有较大程度的侵犯。

3.3.3.2手术原则①尽可能保留胰腺组织活性；②清除胰腺及胰外坏死，减少术中及术后出血；③尽可能保证术后坏死组织和渗出的排出和引流；

3.3.3.3.3.3手术方式SAP剖腹手术有多种方法，旨在稀释有害胰液引流，目前广泛应用于胰腺及周围坏死组织及感染部位的手术治疗：①坏死组织清创，灌洗引流时充分暴露胰腺，清除坏死的胰腺组织，清理胰腺周围和腹腔后部的间隙。对清创区及可能再次坏死的地区留置多根双套管，做术后持续灌洗引流，保持引流管畅通；②胃、空肠造瘘术如肠恢复、胃及空肠造瘘，有利于改善病人营养；③胆囊切除，胆源性胰腺炎可采用胆总管引流或胆囊造瘘置管引流；④大网膜开放，大网膜囊造袋术的目的是为了方便引流探查和清除坏死组织，减少再手术率，但因术后腹腔器官受到炎症的影响，不能使大网膜囊真正成袋状间隙，并存在腹腔内容物脱出腹腔及术后巨大切口疝的风险，因此此法应用较少。

总而言之，SAP病情演化迅速，个体差异大，随着各种治疗技术的发展，其治疗方法有了显著的进步，需外科治疗的病例正在逐步减少，应根据患者的临床特点，进行具体分析，制定科学合理的治疗方案，不能盲目的去做非手术治疗或者手术治疗。