2.治疗病毒感染

2.2.1EB病毒

(EBV)感染治疗方案分析儿童入院第三天（6月12日）EBV抗体检查显示EBV-CA-IgG406U/mL，EBV-NA＞600U/mL，提示EBV过去的感染是感染的潜伏期。根据治疗原则，第一次EBV除治疗外，感染患者几乎不需要支持其他治疗。大部分EBV第一次感染者能顺利康复，并产生持久的高水平免疫力8。然而，当身体的免疫功能受到抑制时，某些因素会促进EBV再激活。EBV原发性感染的临床表现为：神经系统相关综合征，包括吉兰-巴雷综合征、面神经麻痹、脑膜脑炎、无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎、周围神经炎和视神经炎。此时，儿童接受大剂量激素和IVIG封闭免疫治疗，抑制免疫功能。临床会诊询问抗病毒感染治疗方案，是否需要防治EBV潜伏感染再使用更昔洛韦？(GCV)进行治疗。药师通过查阅相关指南和文献资料，总结了抗性EBV药物使用要点8-9：（1）与其他常见疱疹病毒相比，疾病再激活不是EBV突出问题。(2)对于EBV急性感染期，ACV或GCV等药物通过抑制病毒多聚酶来终止DNA链条的延伸产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排出病毒的时间，但不能降低病情的严重程度，缩短病程，降低并发症的发生率。(3)根据新译第44版《热病》等资料，EBV感染，不需要使用ACV抗病毒治疗，如有扁桃体梗阻，CNS糖皮质激素可用于治疗并发症或脾破裂的危险患者。ACV对EBV潜在感染无效，其主要作用是抑制急性期病毒排出，但无显著临床效益。(4)GCV它是一种能对抗病毒的广谱药物EBV聚合酶的产生形成抑制作用，渗入EBV和患儿细胞DNA中，从而抑制EBV-DNA合成增生阻碍了儿童病情的延续。病毒感染细胞的浓度可高于非感染细胞的100倍，但仍不能完全防止潜伏感染的复发。此外，GCV12岁以下儿童病毒感染临床经验有限，使用前应充分权衡利弊。（5）根据儿童目前的疾病诊断和检验指标，儿童现在是目前的EBV感染潜伏期不是视神经炎的诱发因素。综上所述，药师建议不要使用抗病毒药物作为防治EBV感染潜伏期再激活的预防性应用。

2.2.2HSV感染治疗方案分析

6月21日（入院第12天）回报HSV-IgG检查结果示HSV-IgG(+)，HSV-IgM弱阳性，提示孩子为弱阳性HSV急性感染期。初步可确定。HSV感染是儿童视神经炎的主要诱发因素，需要积极进行HSV与感染相关的抗病毒治疗。根据新版第44版《热病》的推荐，阿昔洛韦被公认为抗病毒。HSV首选药物。住院期间给予儿童阿昔洛韦静脉滴注5治疗d，出院后口服阿昔洛韦片巩固治疗。

2.药学监护与服务

本例儿童的药学监测和服务主要从以下几个方面入手：（1）静脉甲泼尼龙琥珀酸钠控制视神经炎的发作，短期治疗副作用很小，ONTT最常见的副作用是面部潮红、睡眠障碍、体质增加和消化不良6。激素的短期应用不会对儿童的生长发育产生不可逆转的影响。注意预防儿童体液和电解质紊乱，监测心率和血压。此外，家属可及时补充钙或食用含钙量较高的食物，防止骨质疏松。在临床治疗过程中，大多数儿童家庭成员会对激素的应用产生各种怀疑，不知道是否会影响儿童的生长发育，儿童在用药过程中也有满月脸，因此与家庭成员有效沟通至关重要。(2)使用IVIG开始滴速宜慢，不宜超过1mL/min(10~20滴/分)min无不良反应可逐渐加速，但最快速度不超过3mL/min。儿童输注丙种球蛋白时无发热、皮疹、寒颤等不良反应。（3）使用甘露醇时，还应注意儿童的心脏功能、低血压（见表2）、活动性颅内出血，并监测电解质平衡。（4）阿昔洛韦可引起急性肾功能衰竭，肾损伤患者在接受阿昔洛韦治疗时可引起死亡。使用阿昔洛韦治疗时，询问儿童家属是否有肾衰竭的迹象和症状（如少尿、无尿、血尿、腰痛、腹胀、恶心、呕吐等）。)，并要求临床医生监测尿常规和肾功能变化。药师在儿童用药过程中提醒临床定期复查相应指标，一旦出现异常，应立即评估处理或停药。严格按照说明书推荐的适应证和用法用量用药，避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。静脉滴注应缓慢，否则可发生肾小管药物结晶沉淀，引起急性肾功能衰竭。应用阿昔洛韦抗HSV在感染治疗过程中，建议家属给孩子多喝水，防止药物沉积在肾小管内。（5）要求家长积极配合医生的治疗，治疗后应长期随访，观察孩子的复发和康复情况。

对ON应采用病因治疗，旨在最大限度地挽救视觉功能，防止、减少或延缓视神经系统的进一步损伤。儿童入院时视神经炎诊断明确，但需要根据成人视神经炎的分类指南，结合儿童视神经炎的特点判断疾病类型和评价预后，制定个性化的治疗方案。与成人患者相比，幼儿发生MS不太可能。但视神经炎患儿中，MS两年累计风险较高，静脉甲泼尼龙治疗可减少前两年儿童患者转化为MS加速视力恢复和延缓视力恢复的风险MS发生［6］。与成人ON相比，儿童ON目前还没有标准化的治疗指南可供参考，更要权衡利弊，选择针对儿童疾病的诊疗方案。儿童视神经炎的症状往往不典型，严重影响儿童的视力。与成人相比，儿童视神经炎对激素也很敏感，适当的激素会加速疾病的转移。病毒感染是儿童ON主要诱因是儿童使用大剂量激素和IVIG同时发现封闭免疫治疗，EBV潜伏感染和HSV急性感染期。当儿童自身免疫系统疾病发生时，会伴有EBV潜伏感染儿童给予大剂量激素冲击治疗，此时儿童免疫系统受到抑制，临床上经常使用GCV作为防治病毒再激活的手段。针对儿童的具体情况，临床药师不建议使用抗病毒药物EBV感染潜伏期的预防性应用。因为孩子是HSV感染急性期，判断HSV很可能是这种视神经炎的真正诱发因素，所以建议临床及时应用足量、足疗程ACV抗HSV感染治疗。临床药师作为临床治疗团队的一员，应积极与医生、护士沟通，利用现有临床研究证据和药学专业知识，协助临床医生调整药物计划，避免药物误解，根据儿童疾病特点制定药物服务计划，密切监测ADR，减少并发症和药物不良反应的发生。同时，做好对儿童家属的用药教育，消除儿童家属的用药顾虑。治疗后，儿童病情好转，出院后随访观察，儿童临床治疗效果好，预后好。