1病例概况

儿童，男，2岁10个月，体质17.5kg，以主诉“流鼻涕伴发现皮肤出血点11d”入院，患儿1d流鼻涕诱因流鼻涕、咳嗽、呕吐一次，为胃内容物，无咖啡样物，无发热，1d前跌倒一次，右下肢出现少许瘀斑，右下肢瘀斑周围皮肤逐渐出现少许针尖瘀斑，压力不褪色，逐渐影响躯干和右上肢皮肤，伴有鼻血、口腔粘膜出血、大便颜色为黑色，到医院门诊，门诊血：白细胞计数5.48×109•L-1，中性粒细胞53.6%，血红蛋白115g•L-1、血小板计数(PLT)14×109•L－1，拟“血小板减少性紫癜”收住入院。入院后辅助检查：血常规+网织红细胞+C-反应蛋白(CＲP)测定：白细胞计数5.71×109•L-1，中性粒细胞47.9%，血红蛋白119g•L－1，PLT14×109•L-1，网织红细胞0.3%，CＲP5mg•L－1。儿童腹部柔软，肝脾肋骨肿胀，无咳嗽哮喘史，无家族史，无过敏史，无药物不良反应史，无输血史，无手术创伤史，无其他继发性血小板减少症。入院诊断：急性上呼吸道感染；免疫性血小板减少性紫癜。

主要治疗经过药学监护

儿童入院第一天完善血常规，CＲP，尿常规、大便常规、血生化、血小板抗体等相关检查，辅助诊断。氨甲苯酸注射液0.1g，酚磺乙胺注射液0.5g，每天一次，静脉滴注止血治疗，临床药师查阅文献，综合考虑儿童长期糖皮质激素治疗（4周）依从性可能较差，建议临床医生使用静脉免疫球蛋白(humanimmunoglobulinforintravenousinjection，IVIG)临床医生采纳冲击治疗建议，出具医嘱IVIG17．5g冲击治疗，防止血小板损伤。第二天，孩子发烧，最高体温37.7℃，偶尔咳嗽，加入愈酚甲麻那敏糖浆5mL，一天三次，口服对症治疗。躯干和四肢仍有少量针尖样出血点，压力不褪色，维生素C注射1g，每天一次，静脉滴注，收缩血管治疗，减少出血量，继续使用IVIG17．5g冲击治疗。第三天，儿童躯干和四肢仍有少量针尖样出血点，压之不褪，且仍有发热，最高38.0℃，剧烈咳嗽时呕吐3次，呕吐物为胃内容物。临床药师建议医生使用奥美拉唑进行对症治疗，医生采用，开具奥美拉唑11注射mg，每天一次，静脉滴注，加入吸入性布地奈德混悬液1mg，异丙托溴铵1.25mL，每天两次，氧雾治疗，停止氨甲苯酸注射，酚磺乙胺注射，停止，停止，IVIG，5.0输注血小板U，没有不良反应。辅助检查:①PLT11×109•L-1，提示血小板较前降低；②降钙素原(PCT)0．051μg•L-1，提示感染好转。第四天，孩子开始好转，体温正常，没有呕吐，躯干和四肢针尖出血点基本消退，PLT53×109•L-1，提示血小板升高。第六天，孩子没有明显咳嗽，没有发热，没有新的出血点，情况好转，PLT150×109•L－1，CＲP＜1mg•L-1、当天出院时，临床医生告诉孩子家属出院后要注意休息，到血液科随访。

2.1是否对孩子进行执行ITP药物治疗的监护儿童ITP多为自限性过程，出血率低。治疗的主要目的是预防严重出血，而活动性出血应积极治疗。儿童伴有口腔粘膜出血、鼻出血、黑便等活动性出血PLT(14×109•L-1)，这种低PLT同时会影响2岁儿童的生活，导致活动减少等。因此，临床药师告知孩子的家人，并对孩子进行治疗ITP药物治疗是必要的、合理的。

2．2ITP合理监测药物治疗方案的儿童入院当天在我院门诊血常规提示PLT为14×109•L-1，根据2013版《儿童原发性血小板减少症诊疗建议》3，当PLT＜20×109•L-1和(或)伴活动性出血，建议使用ITP一线治疗药物包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、静脉注射抗抗抗球蛋白-D免疫球蛋白等。选择ITP治疗药物时，临床药师根据文献查询结果：杨敏等4治疗儿童糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白ITP疗效对比的Meta分析发现，对于新诊断的儿童，ITP，使用IVIG与糖皮质激素治疗相比，其48h内血小板计数可能恢复得更快；国外也有报道称，大剂量肾上糖皮质激素对比较快；IVIG用于ITP患儿治疗48h后血小板计数>20×109•L-1的可能性降低26%，从而增加颅内出血的风险5。临床药师结合文献，综合考虑儿童用药依从性，建议选择IVIG冲击治疗。儿童入院后第一天和第二天分别给予IVIG17．5g按照2013版指南推荐的免疫球蛋白日剂量为0.8~1.0g•kg-1和疗程为1~2d标准，所以孩子ITP药物治疗方案合理。