1病例概况

病人，女，38岁，体质62岁kg。因“停经35+周，阴道流液1d”2016年6月28日入院。2015年10月27日，患者最后一次月经停经43dB超提示宫内早孕，妊娠8周出现早孕反应，持续约1个月消失。自觉胎动至今已怀孕约18周。孕24+每周口服葡萄糖耐量(OGTT)实验诊断为妊娠期糖尿病，给予饮食.运动可以控制血糖。孕29+周产科B超显示胎儿发育小于孕周2周，诊断为胎儿宫内发育迟缓，复方氨基酸18AA-Ⅱ治疗1周。患者怀孕3次，生产0次，平时月经规则，13岁初潮，月经周期为28~35d，持续时间5d，无痛经。否认高血压.糖尿病.否认药物血栓病史和家族史.食物过敏史。体检：体温36.8℃，生命体征稳定，宫高29cm，腹围86cm，胎位左眈前，胎心140次•min-1、宫颈管未消失，宫口未开，胎膜已破。入院诊断为：胎膜早破.胎儿宫内发育迟缓.妊娠期糖尿病.停经35+周，枕左前，单活胎。

主要治疗经过药学监护

病人入院后，嘱绝对卧床。完善血常规.凝血四项.肝肾功能等相关检查，头孢美唑钠22g+氯化钠注射液100mL静脉滴注，bid，预防感染。入院第二天检查结果回报：肝：肝：.肾功能无异常，凝血酶原时间(PT)12s.活化部分凝血活酶的时间(APTT)36．2s，1.05血浆D二聚体mg•L－1。患者入院第三天早上体温377℃，查房时，患者抱怨左下肢疼痛，检查显示左下肢轻度肿胀，有压痛，Homans征阳性，肢围测量：左膝60cm，左膝下40cm，右膝上58cm，右膝下37cm，下肢血管超声显示左下肢腿静脉血栓形成，临床药师建议低分子肝素5万U，皮下注射，q12h抗凝治疗。当日复查血常规.凝血功能示：白细胞12.1×109•L-1.中性粒细胞比率85.7%.血小板343×109•L－1.PT12．5s.APTT40．1s.血浆D-二聚体2．92mg•L纤维蛋白原定量6.75g•L－1。入院第九天，体温36.8℃，下肢不适不适，复测肢围：左膝59cm，左膝下39cm，右膝上58cm，右膝下37cm，停止头孢美唑钠，继续原抗凝治疗。入院第11天，患者抱怨腹部阵发性疼痛，体检可触及不规则宫缩，强度每100强度min持续20s，肛门诊断宫颈管消失，由于患者胎膜破裂，考虑到早产是不可避免的，临床药师建议停止低分子肝素，自然分娩后重复使用，临床采用。入院第12天，患者自然分娩一活婴，1~5~10min胎儿Apgar得分均为9分。产后立即给予缩宫素20U500%葡萄糖注射液mL静脉滴注，qd，产后6h重启低分子肝素治疗，用法同产前。入院第13天（产后第1天），加用华法林3mg口服，qd。入院第14天（产后第2天），体温36.7℃，血压脉搏正常，宫底脐下三横指，恶露血性.少量，停止收缩宫素。入院第15天（产后第3天）PT11．3s，国际标准比值(INR)1.87，血浆D-二聚体1．13mg•L－1。入院第16天（产后第4天）INR2.3，停用低分子肝素。入院第18天（产后第6天）×109•L-1、中性粒细胞比例78.6%，患者产科恢复良好，无不适感，带华法林出院。

患者发生VTE目前认为妊娠期的原因分析VTE高发病率主要与以下因素有关。首先，妊娠期孕酮水平的增加降低了静脉的血容量，血液处于高凝状态2。其次，妊娠期增大的子宫对盆腔静脉和下肢静脉产生机械压迫。而且，一些需要卧床保胎的患者活动量减少，这也是妊娠期VTE原因3。2014年昆士兰围生期深静脉血栓防治指南针对妊娠期VTE高危因素及患者的发生VTE梳理风险水平，明确指出妊娠期静脉血栓形成的高危因素有四个。首先，患者的人口因素，如年龄.体质量.吸烟数量等3；其次是病人的既往病史，如：系统性红斑狼疮.癌症.肺部疾病.妊娠前糖尿病等；此外，患者的血栓形成倾向，如：家族血栓病史.静脉曲张肉眼可见.抗磷脂抗体阳性等。；最后是妊娠相关因素，如：胎儿宫内发育迟缓.卧床.多胎妊娠.妊娠期糖尿病.辅助生殖.先兆子或子.产前出血等。根据患者危险因素的数量，患者可以发生VTE风险等级分为三个等级，即怀孕前患者有VTE怀孕期间的历史或血栓预防治疗均属于VTE高危患者；急诊剖宫产患者；.危险因素≥3名患者属于中等风险患者；1、2个危险因素属于低风险患者。病人发生在这种情况下VTE有四个高危因素，即年龄>35岁、妊娠期糖尿病、胎儿宫内发育迟缓、胎膜早破后卧床制动。患者既往无VTE历史和家族史，所以怀孕期间发生VTE风险水平中等。根据指南，入院第一天应给予抗凝预防，否则血栓性疾病的发病率会上升10%左右4。患者入院第一天，因未及时入院，VTE风险评估，且未采取相应的物理和药物预防措施，因此在入院第三天就发生了VTE事件。