基于问题的教学模式(problem-basedlearning，PBL)自20世纪80年代引入我国医学教育领域以来，研究表明，PBL有利于学习者提高学习技能和临床实践能力[1,2]。传统的教学模式。(lecture-basedlearning，LBL)它能更有效地提高学习者解决临床实际问题的能力，但对掌握基础理论知识的作用存在争议。

临床实践是临床实践教学的开始。其目标是将理论知识与临床实践相结合，培养学生的临床思维，初步解决临床实践问题。LBL教学模式在临床实践中的应用存在知识学习与临床实践过程脱节、学习者缺乏临床实践的主动性、对实践内容的深入理解、实践收获不大等诸多弊端。PBL固有的特征决定了它能在临床学习中发挥更重要的作用。本研究参考本研究。Cochrane系统评价方法，对PBL教学模式在临床实在临床实践课程中应用研究的随机对照试验。评价其在理论知识掌握和临床实践能力培养中的应用效果的真实性和有效性。

1资料与方法

1.1试验设计

随机对照试验。

1.2检索策略

中国生物医学文献、中国学术期刊全文、PubMed，EBSCO，Cochrane图书馆等数据库以特定词为关键词进行检索，同时手动检索《MedicalEducation》，中国高等医学教育、西北医学教育、中国医学教育杂志、医学教育探索、外国医学·《医学教育分册》等国内外医学教育权威杂志。

1.3文献纳入标准

纳入文献的研究设计以医学或相关专业的学生为研究对象，分别采用PBL与LBL教学模式对实验组和对照组进行教学，从掌握基础理论知识和提高临床实践能力两个方面对教学效果进行定量评价。

1.4文献选择

两名工作人员根据标准独立选择相关文献。选择标准：（1）实验对象为医学生，教学内容为临床实习课程。（2）学生随机分组，具有前瞻性PBL与LBL比较实验研究。(3)测试方法客观，统计方法正确，结果真实可信。(4)全文发表的中英文论文。

1.5质量评价

两名工人独立按照Cochrane系统评价员手册4.2.2版推荐的质量评价标准[3]将评价纳入研究质量，将研究质量从高到低分为A，B，C三级：A等级：低偏见，完全符合四个质量标准，各种偏见的可能性最小；B等级:中度偏倚，其中一个或多个标准部分满足，有中度偏倚的可能；C等级：高偏差，其中一个或多个标准完全不满足，有偏差的高可能性。利用随机对照实验的质量评价标准，对文献中包含的研究方法进行质量评价。

1.6效果评估

采用RevMan4.2.软件进行统计分析。选择实验对象基础理论知识与临床实践能力考试成绩平均差作为效应值，其95%的可信范围为分析统计量χ2检验进行同质性检验。P>0.1，I20%时，使用固定效应模型。如果有异质性，应分析异质性的来源，去除异质性。如果异质性仍然存在，但实际研究表明同质性可以合并，但应采用随机效应模型Meta分析。

2结果

共获得62篇相关文献，其中英文文献37篇，中文文献25篇。21篇符合选择标准的文献，其中8篇因临床实践能力测试采用主观评价而被排除在外，13篇文献最终进入研究[4~16]。所列13篇文献均随机分配，基线可比，但未采用盲法，未隐藏分配，属于C级。Meta分析效应值及其95%置信区间如表1所示。计算同质性检验基础理论知识Q=90.298，Z=2.88，P<0.005；计算临床实践能力Q=350.470，Z=4.23，P<0.001。显示这两个方面的研究是不同的，需要使用随机效应模型来合并效应值，计算置信范围。结果表明，基础理论知识的合并效应值及其95%的置信区间为(d=1.4654，95%CI为0.4683～2.4626，P<0.005)；临床实践能力合并效应值及其95%的置信区间为(d=4.0723，95%CI为2.1845～5.9601，P<0.001)。说明PBL与LBL比较促进学习者掌握基础理论知识，提高临床实践能力PBL均优于LBL，差异显著。

3讨论

我国高等医学院校的教学模式大致分为三个阶段：基础理论课学习→临床课程(含临床见习)→临床实习。一项调查表明，PBL教学模式在理论课教学中占60%，临床实习占18%，临床实习占15%，实验占7%[17]。PBL以问题为中心，以学习者为主体，在解决问题的过程中学习和理解基础理论知识，符合人类获取知识的自然心理过程。能有效激发学习者的学习兴趣，充分调动和发挥学习的主动性。缺点是对学习者的判断性思维和主动学习能力要求较高，在获取和掌握知识的过程中需要更多的时间和精力，更容易出现关键知识的遗漏。LBL纵向知识体系的教学对每门课程都有很大的深度和广度，学科的知识结构相对全面系统。在基础理论课学习阶段，LBL该模式更容易发挥其高效、全面的优势。临床见习阶段，PBL模式可以促进知识体系中跨学科知识点的整合，加深对临床实践中涉及的知识的理解和掌握，加深知识体系中跨学科知识点的整合LBL与模式相比，获取理论知识的效果有一定的优势。11项对比研究是11项PBL优于LBL，两者之间的显著。临床实践阶段是医学生将理论知识转化为临床实践能力的最重要阶段。而传统的LBL现阶段实施教学模式存在诸多不足。医学生首先被动地接受临床知识。由于对临床实际情况缺乏感性认识，他们对临床知识感到抽象，难以理解。因此，他们失去了学习的动不稳定，临床实践效果自然非常有限。PBL经典的五步学习方法可以将临床课程中理论知识的掌握与临床实践有机结合。通过提出问题，建立假设，明确学习目标和临床环境；收集数据，论证假设可以使知识理解更彻底，记忆更牢固；小组讨论总结在教师的指导下，提高解决临床实践中遇到的实际问题的能力，建立有效的临床推理过程，培养良好的临床思维习惯。13项纳入本文的对比研究表明，PBL相比较LBL在提高学生临床实践能力方面具有明显优势，统计学差异较大。目前，国外有医学院将PBL引入所有核心课程，包括基础医学课程，在临床问题环境中学习[18]。我国医学教育具有中国特色，不宜简单模仿。首先，医学生年龄较小，长期受应试教育影响，主动性和研究性学习能力较弱。PBL需要一个逐步适应的过程。其次，教师经验不足，数量不足，没有统一的规范PBL缺乏教材、图书设备资源，PBL教学成果没有成熟的评价体系。因此，选择临床课程（含临床实习）作为实施PBL教学模式的突破，不断积累经验，克服各种资源限制，积累一定经验，硬件条件成熟后，PBL扩展到需要更大规模、更深层次要求的临床实习阶段，是PBL在我国高等医学教育领域发展是一条现实可行的道路。