石块残存的原因结论术前完善检查与胆道造影和B超检查相结合可减少结石残留的发生率。结论术中B超、胆道造影、术中B超检查、术前完善等可减少结石残留率。

外科治疗是一种行之有效的治疗方法，虽然近几年影像学技术、内镜技术、手术技巧都有所提高，但仍有一定比例的残余结石在术后发生。

1临床资料

1.1通用信息。

9名患者中，男7名，女2名，年龄37-68岁，平均年龄54.2岁，伴黄疸5例，B超检查：3例提示有胆囊结石，胆囊结石合并胆囊结石5例，其中7例为胆囊结石，其中7例为单纯胆囊结石，另2例为单纯胆囊切除术。经胆道造影7例，其中5例为术中胆道造影，发现残留胆石的时间，术后2周3例，1月1例，6月2例，1年3例，残石量：1块7块，石块1块，石块2块，残存部分2块，胆石症7例，胆石症2例，残石量2例。沉积性结石1例，0.3CM-0.5CM6,0.6CM-0.8CM2。

1.2疗效。

经再次手术取石术4例，治愈3例，死亡1例，经胆道镜取石3例均痊愈，2例无症状者无特殊治疗。

2讨论

2.1胆管结石的原因。

造成胆管结石残留的原因很多，综合分析会发现。

2.1.1术前诊断结石的位置和数目不够准确。本研究中2例B超未探出并有胆管结石，其余7例未确定胆管结石数目。

2.1.2术中胆管探查取石不彻底。本病例4例与此有关。手术医生的思维定势、过度信任术前B超、胆管无细探查、胆管过粗或结石太小，难以用钳夹夹取，左右肝内胆管结石再次进入胆总管，造成胆管梗阻，导致进一步探查等原因。两例均未进行手术中胆道造影。

2.1.3例经胆道造影但未发现结石的患者，可能是因为造影剂浓度太高，或者X线状况不佳导致影像不清晰。

2.1.4术中缺少胆道镜和B超检查。

2.1.5外科医生技术水平不够，没有将结石取出。

2.2预防胆道残石。

目前防止残石的发生日趋规范，我们认为应从以下几方面着手。

2.2.1术前应努力做出正确的诊断。如果单纯的胆管有没有结石，可以结合B超CT、核磁共振、ERCP及胆道造影等影学检查，确定结石的大小、数量及分布，为手术提供更准确的数据。

2.2.2术中发现病变系统。先用手摸取胆管，再用各种型号的石钳来取石，这样就可以达到不同部位、大小、形状的结石，尽量不夹碎结石，防止结石残留。胆管粗大时(有时可达2CM)可以用手指头接触，在胆管内探及不易被钳夹的结石，生理盐水反复冲洗胆道，并且在适当的压力下，排出细小的结石和碎小结石，经十二指肠乳头进入十二指肠，这标志着胆道通畅。

2.2.3术中胆道造影不可忽视，认为“有把握”不可忽略。对比剂浓度不能太高，否则容易遮盖小结石。术中B超及胆道镜联合应用有条件者术中。秦放明等认为术中胆道造影、胆道镜和B超应列为常规检查[1]。

2.3治疗胆道残石。

残石的治疗应根据残石的大小、部位、有无T管、治疗条件以及是否存在其他并发症来选择。

2.3.1再次手术。对于已经拔掉T管的基层医院，常采用外科治疗的方法。如果合并有AOSC时，应选择胆管狭窄的外科治疗，以同时处理并发症。

2.3.2十二指肠镜取石。这些文献的报道成功率为86%-91%。对于无T管、小结石、数目较少的肝外胆管结石。对于下段狭窄的胆管，应先经内镜置入ERBD管支撑狭小段，然后松驰扩张肌，3个月后再取石，大部分成功[2].

2.3.3胆道镜是胆道镜取石，由T管窦道操作，路经较短，可以在胆道内观察，与碎石网篮、球囊导管联合取石、气囊导管取石。但是T管放置不当，窦道狭窄弯曲，则胆道镜无法进入胆总管。因此，手术中要将T管放置粗短直，以便手术后必要时进行胆道镜检查治疗。

2.3.4PTCS.建立在PTC、PTCD基础上，近年来逐步发展的新方法。经穿刺、扩张法建立肝内胆管处外部相通的通道，胆道镜下加网篮、液电碎石等取石，对于肝内胆管结石的治疗，有其他方法无法相比的优点[3].但左右肝管狭窄或三级肝胆管使用胆道镜无法顺利到达是PTCS失败的原因。