1病历报告

病人，胡×，女，24岁。2012年11月23日15时45分，药流清宫术后阴道间断出血18天，突然增多2小时”。病人既往月经规律，13岁初潮，3-5/28-30天，量中，痛经(-),G2P1,2012年2月2日孕足月行剖宫产术，术后阴道少量出血5天，此后月经持续数月。自2012年11月3日尿HCG(+)显示为恶心，乏力，自检尿HCG(+)显示：宫内早孕(增大的子宫内见一大块约1.8×1.2cm的子宫内无回声，在囊中可见卵黄囊)，遂住院，完善相关辅助检查后，以米非司酮片150mg分服，十一月五日8时30分米索前列醇片600ug，服用后半小时左右出现腹痛和阴道出血，密切观察至13时仍没有孕囊排出，病人在要求下予丙泊酚+芬太尼静脉复合麻醉下行清宫术，手术时未过分浸润子宫下段切口，经刮除后可见明显的绒毛和蜕膜组织，基本与B超相吻合，术毕有大量出血，大约50ml，即刻静脉滴注10u催产素后阴道出血减少，病人安返室内，予预防感染治疗3天，好转出院，病人阴道出血量少，出院后阴道出血量少，在十一月十日后取少量咖啡色分泌物，一天一次，一天一次，呈间断，无腹痛，阴道无肉状物，水泡状物外流。拒不咳血等，入院前两小时阴道出血突然增多，呈暗红色，伴有血块，湿透了内裤，遂急忙来到我院，以「阴道出血查？」住院治疗，既往体健，无高血压，心脏病，糖尿病，肾病史，无肝炎，结核及其他传染病病史。否定外伤史和药物过敏史。急诊检查：T37.5℃，P96/分，R20/分，BP130/80mmHg。生长正常，营养中等，有自主姿势，神清语利。体表淋巴结未触及浅淋巴结肿大，腹软，下腹有一横横的陈旧的疤痕，未触及包块，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。妇产科查体：外阴未产型，见凝血及活动性出血，未做内诊。辅诊：B超：子宫下段宫颈内口积血(2.2×2.0cm稍强光团回声，边界不清)提示：子宫下段宫颈内口积血。WBC6.5×10*9/L、HGB141g/L、PT14.1s、APTT29.6s、肝、肾功能血糖检测结果正常，入院诊断：阴道出血待查宫内残留？胎盘植入？

宫瘢痕妊娠不全流产？营养细胞病？宫内膜炎？同时进行抗感染、止血、促子宫收缩、对症治疗改善，11月26日我院血βHCG:1579mIU/mL，超声造影显示子宫内异常回声(对症治疗改善)。十二月二日转至上一级医院宫腔镜清宫术，手术后诊断为子宫瘢痕妊娠流产不全，出血3~4天即可干净，随访12月30日月经复潮，3天后行干净。

2讨论

在异位妊娠中很少见到剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是一种特殊类型的异位妊娠，即在前次剖宫产子宫切口瘢痕组织中，受精卵、滋养细胞植入的文献报道，发生率为0.45‰[2]，这种情况的发生可能与剖宫产术后子宫壁破裂有关。连续中断子宫肌层，可形成通向宫腔的窦道，当再次怀孕时，孕卵植入在这一窦道中，形成剖宫产瘢痕妊娠[3]近年因剖宫产术增多，导致剖宫产手术增多。由于子宫瘢痕妊娠发生率较高，子宫瘢痕妊娠根据胚胎生长方向是往下还是往下，分为两种类型，Ⅰ型：在有缺陷的剖宫产切口的孕囊内植入孕囊，妊娠纹位于子宫峡部或宫腔内，可以生长到活产，但大大增加了出血点的风险；Ⅱ型：在有缺陷的剖宫产切口瘢痕较深，渗透子宫底层，甚至穿过子宫壁，膀胱。本病以彩超、MRI、腔镜(宫腔镜、腹腔镜)、彩超、彩超为主，由于缺乏特异性，在发病初期易被误诊为其他疾病，是严重影响育龄妇女生命健康的疾病之一。此病例于剖宫产术后不足一年，手术前因B超检查结果为宫腔内妊娠，超声科医师对此缺乏认识，故未引起足够的警觉，传统的药物流式清宫术，虽然可以导致致命的出血，但是由于病人妊娠时间短，无痛清宫时子宫瘢痕部位没有对其造成过大的伤害，所以当时并没有出现大出血，当由于术后阴道出血时间较长再入院时，住院医生要提高警惕，不盲目诊断，避免出现严重的后果，及时转诊给患者造成良好的结局。草根医院临床医师应加强与超声医师的沟通，对剖宫产后妊娠增加了解，保持警觉，尽早明确诊断，避免盲目流产，造成不良后果，甚至于危及病人生命。