其优点是：不开腹、创伤小、出血少、住院时间短、近期并发症少，已被临床广泛引用。对0型和I型粘膜下子宫肌瘤，宫腔镜子宫肌瘤切除术已成为首选治疗方法[1]。对粘膜下肌瘤Ⅱ型，肌瘤浸润深度，扩张至肌层达50%以上，手术困难。如果强制应用TCRM手术，可能会增加术后并发症的可能性[2]。所以对TCRMⅡ型粘膜下子宫肌瘤手术的安全性仍有待评估。本文对我院应用TCRM治疗的Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤进行回顾性分析，评价其治疗安全性，为临床合理用药提供依据。

1数据和方法。

1.1通用信息。

2005~2010年6月，我院收治应用TCRM手术治疗的Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤51例。II型肌瘤的诊断分型根：荷兰Haarlen国际宫腔镜培训学校制定的标准[2]:0型为有蒂，没有向肌层扩张；Ⅰ型为无蒂，向肌层扩张50%。参加研究的51名II型肌瘤患者，年龄25~65岁，平均年龄45.1±9.8。经期延长，经量增多，血不规则，下腹坠痛。其中35例出现不同程度的贫血。对保留子宫和经腹手术的病人均有强烈要求。以98例0型和113例Ⅰ型肌瘤患者为同期入院，应用TCRM手术治疗的对照组为对照组。两组均以45.5±9.6岁的年龄在24~66岁之间，与Ⅱ型相比无显著性差异(P<0.05)。女性的症状主要是经期延长.经量增多.出现不规则出血、下腹坠痛等症状。

1.2操作方法。

手术前在宫颈管内放置一根明胶棒来软化扩张宫颈管。口服米索前列醇0.4mg，每日4~6h，每次4~6h。采取全麻或硬膜外麻醉。本装置采用日本Olympus公司生产的27F被动式宫腔连续灌流电镜。向Hegar12扩展宫口。采用5%的葡萄糖宫腔连续灌流。设定膨宫压力为100毫米汞柱，膨胀液的流速为250~380ml/min。电气切断功率80~100W，电凝功率30~60W。放置切割镜，观察肌瘤和类型，肌瘤基底的位置，肌瘤外壁到浆膜的距离。B超检查肌瘤的大小、部位、肌瘤外缘到子宫浆膜面的距离。经B超监护，沿肌瘤纵行纵形环切包膜至肌瘤基底，再经环切至肌瘤基底。与此同时，电刺激肌瘤的突出部，使得肌瘤组织逐渐向宫腔突入。切至一定程度后，可改为切.钳.捻转.牵引及分娩"五步法"[3]完成手术。如有需要，可先用针状电极划开粘膜及肌瘤包膜，尽量不伤及子宫周围正常内膜。

1.3术后随访。

术后随访时间为1.3.6.12个月，以后每年一次门诊复查。根发手术后月经好转，术后月经量正常或减少，周期规律的患者为治疗满意；而月经量增加到术前水平，出现不规则阴道出血，为治疗不满意。如果需要怀孕，一定要做好手术后的检查。

1.4统计方法。

计数器SPSS15.0，计数器用(x±s)表示，群间比较采用t检验；计数资料的组间比较则用_2检验。P0.05)，详情见表1。

2.5手术并发症。

术后发生轻度发热8例，均为严重贫血，24h后恢复正常；低钠血症4例，给予0.9%NaCl溶液、子宫穿孔1例，加强抗感染治疗。全部病例全部治愈。同时与0型和I型粘膜下子宫肌瘤同时应用TCRM治疗，结果表明，合并一过性发热和低钠血症的机率差异不显著(P>0.05)，而子宫穿孔Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤的发生率为1.96%。在Ⅰ型肌瘤和0型肌瘤中，0.88%以上为0型肌瘤，两者差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.6术后随访。

观察期为3个月，最长为5年。满意49例，满意率96.1%。符合生育条件的6例，妊娠5例，成功分娩3例。

　　3讨论

0型粘膜下子宫肌瘤具有蒂，且不向肌层扩张；Ⅰ型虽然无蒂，但可扩张至肌层50%，手术难度较大，以往都采用剖宫法。TCRM是近年来随着宫腔镜手术的成熟而被广泛应用于Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤。本研究评价TCRM治疗Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤的安全性。

本文回顾5年来经TCRM治疗粘膜下肌瘤的临床资料：除4例宫底Ⅱ型肌瘤外行二期手术外，其余均一次手术完成。每次手术的成功率是92.2%。且从并发症情况看：与同期应用TCRM治疗的0型和I型粘膜下肌瘤患者相比，合并一过性发热和低钠血症的几率相当。粘膜下肌瘤Ⅱ型仅有子宫穿孔的发生率高于Ⅰ型和0型肌瘤，但它们之间无显著性差异。提示TCRM对粘膜下子宫肌瘤的治疗具有较高的安全性和可靠性。TCRM手术可用于宫腔镜操作技术较高的患者，TCRM甚至可靠近宫腔的壁间肌瘤。在印度，KriplaniA等[4]也有1例TCRM切除了深藏在子宫壁内并延伸至阔韧带的肌瘤[4]。

作者认为，对于TCRM治疗Ⅱ型粘膜下肌瘤，应用TCRM治疗Ⅱ型粘膜下肌瘤，应在B超监护下行TCRM治疗。超声监护对肌瘤切除具有指导作用。肌肉瘤较大时，电切环常进入肌核内进行切割，不能全面了解术野。通过B超，可以获得切割部位，肌瘤残存的大小，并可以指示进刀方向。做B超检查也能防止和提示子宫穿孔。经宫腔B超检查发现宫腔内有水柱翻滚，大量灌流液体在盆腔内迅速涌出，即刻[5]。B超监测能及时发现子宫穿孔，及时处理。此外，还有[6]宫腔镜与腹腔镜联合应用于多发子宫肌瘤手术，取得了良好的疗效。同时，熟练的操作技巧，谨慎的操作是手术成功的前提。同时，必须在手术前确定肌瘤的位置.大小。一次手术失败4例患者均位于宫底，手术难度大。如果一次切除不彻底，最好是再切除一次，而不要强求“一次切除”。如果切除较大的Ⅱ型粘膜下肌瘤，不要急躁。在切割过程中，电极刺激子宫并改变膨宫压力，子宫收缩，壁间部的瘤体不断向宫腔内突出，会产生不能完全切除的感觉，此时，耐心是至关重要的。采用上述方法后，所有病例均成功完成手术。

综上所述，本文认为，宫腔镜下子宫肌瘤切除术治疗Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤是一种安全的方法。严格的B超监测及谨慎的手术操作是减少术后并发症的关键。