异位妊娠是指受精卵在子宫腔外植入发育的异常妊娠过程，又称异位妊娠，约占孕妇发病率的1%~2%[1]，是输卵管妊娠中最常见的一种。原因往往是由于输卵管腔或周围炎症，导致管腔通畅不良，阻碍受精卵的正常运行，使其停留在输卵管内进行植入发育，从而导致输卵管妊娠流产或破裂。破裂后表现为急性剧烈腹痛、反复发作、阴道出血甚至休克。异位妊娠是妇科常见的急症。如果不能及时妥善治疗，就会导致死亡。因此，尽快准确的诊断具有重要的临床意义。

1概述

随着超声技术的快速发展，敏感血清激素的测定，对异位妊娠相关风险因素的认识和警觉意识的提高，异位妊娠诊断的准确性也不断提高。尽管如此，大约一半的异位妊娠妇女在第一次就诊时没有得到准确的诊断[2]。早期诊断可以降低输卵管破裂的风险，并提供更保守的治疗选择[3]。诊断异位妊娠的关键是排除宫内妊娠，当通过阴道超声确定宫内妊娠或异位妊娠时，可以直接诊断[4]。目前，阴道超声结合血清β-hCG的检测可以准确诊断未破裂的异位妊娠。然而，仍有许多妇女无法通过阴道超声来确定妊娠的位置，这被称为未知部位的妊娠。对未知部位妊娠妇女的研究表明，虽然大多数未知部位妊娠妇女随后被诊断为宫内妊娠失败（自然流产）或正常宫内妊娠，但仍有7%~20%的妇女被诊断为异位妊娠。因此，对未知部位妊娠妇女应采取其他措施进一步诊断和随访，最终确定妊娠部位。1985年，随着β-hCG识别诊断概念的提出，β-hCG在异位妊娠诊断中的价值得到了极大的体现[7]。据报道，当β-hCG浓度超过6500IU/L时，如果宫腔内未发现妊娠囊，诊断异位妊娠的效率为98%[7]。随着诊疗水平的提高和高分辨率阴道超声扫描技术（TVS）的引入，即使β-hCG水平明显低于600IU/L，TVS也能准确诊断异位妊娠[8]。

2经阴道超声检查诊断。

异位妊娠高分辨率超声检查方法，特别是通过阴道途径，可以准确确定早孕，区分正常妊娠和异位妊娠[9]。妊娠5.5周左右，阴道超声检查几乎100%区分宫内妊娠囊[10]。此外，除了超声显示宫内妊娠囊外，宫内妊娠的确切诊断还应显示卵黄囊或胚芽[11]。因为异位妊娠可能伴有宫内假妊娠囊——子宫内膜腔积液，因为局部子宫内膜的分解。有经验的B超医生可以区分早期妊娠胚囊和宫内假妊娠囊。在大多数情况下，确定宫内妊娠基本上可以排除异位妊娠。然而，也有宫内妊娠和异位妊娠同时发生[12]。这种情况非常罕见，约4万分之一，常见于辅助妊娠，但诊断困难。如果宫内妊娠囊缺失，通常在输卵管内看到附件肿块，诊断异位妊娠。Condous等报道[13]如果附件中有非囊性肿块，子宫腔为空，诊断异位妊娠的敏感性为84%~90%，诊断特异性为94%~99%。但有时会出现假阳性，如黄体、囊肿、输卵管积水或子宫腺肌瘤，可能被误认为是异位妊娠。相反，如果异位妊娠较小或子宫肌瘤等因素导致异位妊娠胚囊被覆盖，也会出现假阴性。因此，在无症状的情况下，异位妊娠可能会被漏诊。大约80%的异位妊娠发生在卵巢黄体一侧。黄体的确定有助于发现附件肿块。超声检测时，该肿块靠近卵巢区域，回声不均匀，轻微触压可移动；有些妊娠囊会出现心脏搏动。如果在子宫周围或子宫直肠陷阱中看到游离液体，也应考虑异位妊娠的发生[14]。因为在早孕期，由于血管渗透性增加，子宫直肠陷窝中游离液体很少，往往被忽视。

3血清β-hCG浓度血清。

β-hCG浓度的变化一直用于预测未知部位的妊娠结果[15]、Kadar等[16]首次报告孕妇血清β-hCG浓度的动态变化。他们的研究表明，在正常妊娠过程中，妊娠早期每48h血清β-hCG浓度至少增加66%。最近的研究表明，正常妊娠妇女每48hβ-hCG增加50%~66%[17]。宫腔内部分非活胎妊娠血清β-hCG也呈指数性增长。因此，正常β-hCG的变化并不是活胎妊娠的特定诊断指标，但如果缺乏预期的β-hCG增加，则表明妊娠失败。如果β-hCG浓度呈快速下降趋势，2天内降低21%~35%以上，则表明自然流产[18]。对于异位妊娠病例，71%的异位妊娠患者，β-hCG浓度的持续增长速度比正常宫腔妊娠的预期增长速度慢，而降低速度比自然流产的预期慢。如果β-hCG浓度降低，应连续测量β-hCG浓度，直至检测不到为止。同时，应注意，β-hCG浓度持续下降可能导致异位妊娠破裂[20]。如果病史不符合自然流产特征，或β-hCG浓度持续增加，超声检测不能确定妊娠部位，应考虑异位妊娠的可能性，并制定相应的治疗策略，以备紧急需要。

4血清孕激素。

虽然没有确切的孕酮水平来区分异位妊娠和正常宫内妊娠，但确定孕酮浓度有助于判断是否异常妊娠(正常宫内妊娠流产或异位妊娠)[21]。97%的血清孕酮水平≥50ng/ml的女性是正常的宫内妊娠。2%异位妊娠血清孕酮水平≥50ng/ml；≤5ng/ml是异常妊娠，包括异位妊娠和流产。虽然孕酮测定不能轻易区分异位妊娠和宫内妊娠失败，但如果孕酮浓度低(5ng/ml)，可以作为诊断异位妊娠的参考指标，对孕妇给予足够的重视[22]。

腹腔镜诊断。

如果怀疑异位妊娠，超声检查无法确定，则需要腹腔镜检查。腹腔镜检查被认为是诊断异位妊娠最准确的方法。然而，一些较小的异位妊娠在腹腔镜或剖腹产检查中可能没有被发现。一项研究报告称，44名妇女有宫腔镜检查，其中2名无异位妊娠迹象，其中1名被诊断为异位妊娠[21]。替代腹腔镜检查的诊断方法是反复超声检查，特别是当β-hCG浓度接近1500IU/L时。

6子宫内膜活组织检查。

子宫内膜活组织检查是帮助诊断早期异位妊娠的一种非常重要的方法。对于未确定部位的妊娠，可以进行子宫内膜活组织检查。Stovall等。[23]报告说，子宫内膜活组织需要H5g/ml进行血清活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织活组织。异位妊娠是一种影响育龄妇女身心健康甚至生命的疾病。因此，异位妊娠的诊断和治疗非常重要。一般来说，阴道超声结合血清β-hCG检测可以准确诊断异位妊娠。然而，仍有一些特殊病例没有得到准确的诊断。因此，未明确妊娠部位的妇女应继续随访，采取更多的诊断方法，直至最终明确诊断。