1.应用DMPA对BMD的影响

DMPA青春期十几岁的女性青春期BMD影响更严重，Cromer等[10]总结四项前瞻性研究的综合结果，发现两年后平均腰椎BMD丢失3.1%，而非激素对照组增加7%.2%。Walsh[7]实施交叉片段研究评估开始应用DMPA的年龄对BMD影响1组在20岁前开始应用DMPA18~25岁的受试者，另一组是34岁以后开始使用的，DMPA对于35-45岁的受试者，每组都有一个匹配的对照组。两组平均用药时间为37个月，排除年龄与用药时间的混淆。结果表明，十几岁开始使用DMPA青春期妇女BMD值明显低于对照组，34岁以后开始应用DMPA者，BMD与对照组相比，值没有明显变化。应用DMPA雌激素水平明显低于非激素避孕，同样，年轻使用DMPA雌激素水平明显低于老年人DMPA作者认为雌激素水平介导了雌激素水平DMPA对骨标记物的影响，因为回归分析表明，添加DMPA之后，骨标记物与雌激素的相关性降低。另一项研究也支持这一观点[11]DMPA补充雌激素可以避免对骨骼的不利影响。停止使用DMPA后，BMD快速增长，其增长率与断奶后的速率相似[12]，最近，Harel等[13]实施7年多中心、前瞻性、非随机观察研究。12~18岁青少年使用肌肉注射避孕药DMPA观察腰椎、总髋骨、股骨颈BMD的变化。用药期间，腰椎BMD从基础值平均降低2.7%，总髋骨减少4%.1%，股骨颈降低3%.9%(3个部位P<0.001)。停止使用DMPA平均腰椎在60周内BMD已恢复基本水平，停药240周后，平均腰椎BMD4.高于基础水平.平均总髋骨和股骨颈7%BMD恢复基础水平较慢，总髋骨需240周，股骨颈需180周。虽然BMD实质性恢复，但不能恢复到未使用DMPA时所预期的BMD水平，即使BMD当价值恢复到以前的水平时，骨微结构也可能受到损害。对自然更年期妇女的研究证实，骨小梁穿孔和结构的完整性已被破坏[14]。应用DMPA或哺乳后的年轻女性是否有类似的结局尚不清楚，表面上可能会出现BMD损失导致骨小梁变薄，但没有穿孔或结构损伤。在这种情况下，骨骼的强度明显好于结构损伤的人，无需重建骨小梁成分。

2.复方口服避孕药BMD的影响

就成熟女性而言，与非激素避孕者相比，应用复方口服避孕药的人，BMD没有明显的区别，但可能会影响10多岁的青春期女性。Cromer等[15]研究433例初潮后，12~18岁女性，应用DMPA58例，COCs187例和非激素对照组188例BMD的影响。结果表明：用药24个月后，腰椎平均BMD百分率变化：DMPA组-1.5%，COCs组+4.2%，非激素组+6.3%；股骨颈平均BMD百分率变化：DMPA组-5.2%，COCs组+3.0%，非激素组+3.8%。DMPA与其他两组相比，差异非常显著(P<0.001)。COCs与非激素组相比，腰椎BMD明显低于非激素组(P=0.03>0.05)。作者应用COCs仅含20μg乙炔雌二醇(EE)，低剂量口服避孕药可能对青春期和年轻女性的骨骼健康产生不利影响。Berenson[16]有类似报道，用药3年，DMPA和COCs应用者BMD超过非激素避孕组(腰椎:-3).7%，-0.5%，+1.9%，股骨颈：-5.2%，-1.3%，+0.6%)。停用DMPA改用非激素避孕的妇女获得非激素避孕后，BMD(腰椎+4.9%，股骨颈+3.2%)，选择COCs腰椎恢复+2.3%，但股骨颈尚未完全恢复(-0.7%)。可能是因为应用只含200200μg雌激素的COCs，低剂量配方可抑制中期雌激素峰值和卵巢雄激素的分泌，从而降低青春期骨骼的合成代谢。

3.骨折风险

骨折的风险BMD相关信息大多针对绝经后女性，BMD值每降低1SD，骨折的风险增加了两倍左右。10岁儿童骨矿物质容量(BMC)每降低1SD，调整体积参数后，未来两年骨折风险将增加89%[17]。就健康年轻女性而言，确定骨折和BMD关系比较困难，因为在这个年龄段，整体骨折发生率很低。最近，Meier等[18]研究了17527例事故性骨折和70130例对照组，其中骨折组有1913例(11%)应用DMPA，对照组5715例(8%)应用DMPA，经过分析比较，作者得出结论：30岁以下或30岁以上正在应用DMPA30岁以上的人和年龄，过去的应用程序，DMPA骨折风险率增加。而Albertazzi[19]认为，就骨折而言，碰撞和创伤是骨折的最重要因素，仅从检测来看，BMD预见骨折风险小，但能有效识别骨折风险女孩，特别是对于十几岁开始应用的女孩，DMPA，而且有延伸应用史，瘦的人应该检测一下BMD。综上所述，由于使用DMPA对于大多数女性来说，骨损失的程度并不严重，足以禁止推荐使用，尤其是停止使用后。BMD可以实质性恢复，但临床医生应该知道DMPA可能危及骨组织的完整性。复方口服避孕药，特别是低剂量（含20种）μgEE)年轻女性使用避孕药BMD可能会有不利影响。对于年轻女性来说，非意愿怀孕对社会和健康有很大的危害，年轻女性需要简单、可靠、安全的避孕方法。