异位妊娠是指受精卵在子宫腔外植入发育的异常妊娠过程，约占孕妇发病率的1%~2%[1]，是输卵管妊娠最常见的。异位妊娠是妇科常见的急症，如果不能及时进行.适当的治疗会导致死亡。异位妊娠的治疗包括手术手术。.药物或(和)期待治疗。近年来，门诊异位妊娠患者的数量不断增加。超声、血生化检测等明确的诊断依据对治疗措施的制定非常重要，根据患者的临床表现和症状的严重程度.根据患者的意愿制定不同的治疗方案。此外，防止异位妊娠破裂是诊治该病的关键。

异位妊娠1的治疗原则

异位妊娠治疗的选择应根据病情是否稳定、妊娠是否破裂、是否流产、内出血量、是否有生育要求、阴道超声检查肿块大小和胎囊是否确定。（1）破裂流产、内出血、病情不稳定、无生育要求的，应立即进行手术治疗。（2）无破裂流产、无明显内出血症状、病情稳定、无生育要求的，应进一步实施β-hCG.孕酮及阴道超声：如：β-hCG<1500IU/L，孕酮<6ng/ml，超声扫描cm.无胎囊，可期待治疗；如无胎囊，可期待治疗；β-hCG<1500IU/L，孕酮<10ng/ml，超声波cm.无胎囊，可药物治疗；如无胎囊；β-hCG>1500IU/L，孕酮>10ng/ml，超声提示包块>3cm.有胎囊，应做腹腔镜检查治疗，进行输卵管造口或切除术。

2手术治疗

手术是异位妊娠破裂的紧急治疗方法。腹腔镜适用于血流动力学正常的患者。因为腹腔镜可以缩短手术时间，减少手术出血，减少麻醉量，缩短住院时间[2]。如果对侧输卵管正常，首选的方法是输卵管切除术，包括所有输卵管或异位妊娠受累的输卵管部位。也可采用输卵管造口术，分离输卵管切除异位妊娠，然后复位输卵管，保持这一侧的生育能力。许多回顾性研究比较了对侧输卵管的正常情况，即腹腔镜输卵管造口术和腹腔镜输卵管切除术对再生育能力的影响，尽管这些研究选择了患者的适应证.手术方法和随访时间不同[3,4]，但结果相对一致，输卵管造口术后宫内妊娠的几率不高于输卵管切除术。此外，腹腔镜切除术的应用可以降低患者术后输卵管出血的风险，降低持续滋养层细胞增生的进一步治疗[5]。以上研究表明，腹腔镜输卵管切除术是异位妊娠患者对侧输卵管正常情况下的首选。若对侧输卵管有明显病变或已切除，希望今后继续生育，应考虑输卵管造口术。输卵管造口术后，持续滋养层细胞生存是人们关注的问题。可通过血清β-hCG检测.确定输卵管是否出血。异位妊娠直径>22cm，血清β-hCG浓度>3000IU/L或术前升高，患者需要连续检测β-hCG，如果β-hCG甲氨蝶呤治疗不能按预期降低[7]。如果采用输卵管造口术避免辅助生育技术(试管婴儿)，短期术后随访和滋养层细胞治疗费用较高[8]。

3甲氨蝶呤药物治疗

对于输卵管异位妊娠未破裂的女性，如果其血流动力学稳定，.症状轻微.超声检查腹膜内游离液较少，可选择药物治疗[9]。肌肉注射甲氨蝶呤是治疗异位妊娠最常用的方法.最有效的方法通常是注射[10]。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，能抑制有丝分裂[5]。对于异位妊娠病例，甲氨蝶呤能抑制滋养层细胞的增殖，降低细胞的生存能力和β-hCG因此，减少孕酮对妊娠的支持，有利于异位妊娠的溶解和组织的重建。在使用甲氨蝶呤之前，需要测量身高和体重来计算体表面积。此外，血液常规.肾功能和肝功能检测。服药1~3天后，通常会出现腹部不适，其他副作用并不常见。然而，一旦甲氨蝶呤产生肝中毒.临床医生应注意骨髓抑制、脱发等严重副作用。

3.1异位孕妇接受甲氨蝶呤药物治疗的吸收标准

3.1.1病人特征

（1）愿意选择药物治疗；（2）愿意接受6周以上的随访；（3）接受治疗后愿意禁酒7天以上；(4)不哺乳或愿意停止哺乳。

3.1.2临床特征

（1）血流动力学特征稳定；（2）无或极轻微腹痛。

3.1.3超声扫描

（1）附件肿块未见胎儿心脏搏动或卵黄囊清晰；（2）少量游离液体；（3）确定非早期宫腔妊娠流产。

3.1.4血清β-hCG测定

如果β-hCG浓度<3000IU/L，治疗成功率较高。

3.1.5病史

（1）无活动性胃肠溃疡；（2）无肾脏疾病等严重疾病.肝脏疾病.严重贫血.白细胞减少症或血小板减少症。

3.1.6药物禁忌配伍

非甾体抗生素.阿司匹林.青霉素类.磺胺类药.磺胺增效剂.四环素类.利尿剂.抗癫痫和抗疟药.环孢素.叶酸.降低血糖的药物.肝炎疫苗.对肾脏和肝脏有害的药物不能与甲氨蝶呤同时使用。

3.氨甲蝶呤的应用

按体表面积计算，按50计算mg/m2.应用程序。通常采用单剂量深部肌肉注射法，约14%~20%的患者在接受治疗后需要再次注射[11]。第一次用药4~7天后，如果β-hCG浓度降低不到15%，需要重新注射。第一次注射氨甲蝶呤后，大多数女性血清β-hCG有些女性可能有短暂的血清β-hCG随着浓度的增加，我们应该警惕输卵管破裂的可能性。研究表明，在药物治疗过程中，破裂的可能性仍然存在，约10%的妇女需要手术干预。

3.多次注射法和直接注射法

3.3.多次注射法为甲氨蝶呤法

于第1.3.5.每7天注射一次甲氨蝶呤，并实施救援治疗，第2天，.4.6.每8天给甲酰四氢叶酸一次。该方法适用于较大的附件肿块和最初的附件肿块。β-hCG浓度>5000IU/L者。

3.3.2直接注射法

在腹腔镜或超声波的诱导下，将甲氨蝶呤直接注射到异位妊娠囊，可减少全身毒素损伤，保持局部高浓度药物治疗水平。然而，这种治疗方法往往伴有输卵管破裂的风险，应谨慎使用甲氨蝶呤治疗小而稳定的异位妊娠非常有效，Barnhart等[13]报道多次注射治疗的治愈率为93%，单次注射治疗的治愈率为88%。单次注射治疗失败及原血清β-hCG浓度>5000IU/L.中度或大量游离液体.胚胎心脏搏动的发生有关。