2019年12月底，病毒性肺炎（以下简称肺炎）爆发后迅速蔓延到全国。在抗击肺炎的过程中，医院发热诊所发挥了至关重要的作用“哨兵“功能。我院是一家综合性三级甲等医院，也是上海市医疗机构发热门诊指定医院。针对疫情，我院发热门诊迅速启动应急预案，开展24小时轮班工作模式，多个科室的医护人员迅速进入发热门诊抗疫一线支援。现回顾整理现阶段发热药房药学服务的实践情况，结合肺炎疫情特殊时期的防治特点，总结讨论了我院发热门诊开展的药学服务工作，并结合目前实施“互联网+诊疗服务”模式，探索我院未来药学服务的方向。报告如下。

1背景

肺炎疫情发生前，我院发热门诊医护人员基本固定，均来自感染科。医生熟悉上呼吸道感染、肺炎等传染病的诊疗方案，药物的选择和应用合理。肺炎疫情防控期间，发热门诊实行24小时轮班工作模式，每天接待病人数为往年同期的几十倍；感染科和呼吸科任务繁重，医护人员投入本科病人治疗过程。发热门诊由其他内科医护人员轮流支持。每组由3名医生和6名护士组成。早、中、晚三班轮换，每14天轮换一组新的医护人员。医护人员来自多个部门，药师来自多个部门。

2.工作实践中存在的问题

2.1医务人员轮换频繁，无法提供同质化的诊疗服务

由于医生来自不同的科室，有不同的诊断和治疗经验和资格，一些医生不熟悉一些传染病和发的一些药物，导致患者无法获得标准化和同质化的诊疗服务。如果个别医生在诊疗过程中使用抗生素不当。对于抗菌药物，只有严格掌握适应症，正确选择药物，合理配伍，有效控制感染，减缓细菌耐药性，减少或避免不良反应。为了减少甚至消除抗菌药物的滥用，医生应严格掌握适应症，如急性上呼吸道感染患者多为病毒感染，除少数细菌感染外，一般不需要使用抗菌药物治疗；在社区性肺炎的诊断和治疗中，部分医生对无基础疾病的中青年患者有两种抗菌药物，部分抗菌药物的合理性有待讨论。有些患者的治疗不能遵循“能口服不肌注，能肌注不输液”的原则。对于门诊治疗患者，《成人社区基层肺炎诊疗指南（2018年）》[1]推荐口服给药。左氧氟沙星注射液广泛应用于发热门诊。左氧氟沙星片剂的口服吸收率为99%[2]。左氧氟沙星片剂的药品说明书还提到：“左氧氟沙星注射液给药后，血浆药物浓度变化时间曲线下面积(AUC)与口服剂量相同的片剂后AUC同样，口服和注射可以相互替代。”左氧氟沙星注射剂的药品说明书提到:“左氧氟沙星注射剂应取决于剂量，不少于60min或90min静脉滴注缓慢。”阿奇霉素注射剂的药品说明书提到了给药速率:“药液浓度为1mg/mL滴注时间应为3h，浓度为2mg/mL滴注时间应为1h。”对于口服左氧氟沙星或阿奇霉素能达到理想效果的患者，如果选择静脉给药，患者滴注时间长，会增加患者在医院交叉感染的风险。而且，这些注射液的滴注时间有特殊要求。护士在执行医嘱时不一定注意滴速。患者不知道风险，也可能加快滴速，容易导致药物不良。

2.2患者基础疾病、院外检查和缺乏当前用药信息

发热门诊医生对患者的基本疾病和用药情况了解有限。一方面，在肺炎疫情期间，发热门诊医生专注于解决发热和感染的主要矛盾；另一方面，目前的诊断和治疗系统无法在外院获得患者“互联网+”平台检查用药记录。这很容易导致医生错过患者的基本疾病和合并药物等重要信息，药物可能会对患者产生不良影响。例如，对于肾功能不全的患者，莫西沙星不需要调整剂量，但使用奥司他韦和左氧氟沙星需要根据酐清除率调整剂量。阿比多尔是发热药房的一种新型非核苷类抗病毒药物，对流感病毒等急性呼吸道病毒感染的预防和治疗有明显的效果[3]。但血浆蛋白结合率高，会影响同时服用华法林的患者的治疗安全。两者必须同时加强药物监测；CYP3A44酶参与阿比多尔代谢CYP酶的主要亚型，因此与酶相比CYP3A药物相互作用也可能存在于酶抑制剂和诱导剂之间[4]。

2.3患者离院后缺乏药学服务

由于药师与患者缺乏有效便捷的沟通平台，导致离院后缺乏药学服务。在回顾发热药房药学服务的过程中，发现患者连续几天在发热门诊就诊，每次当天处方用药合理，但连续几天左氧氟沙星注射剂和左氧氟沙星片重复使用。目前，我院诊疗系统只设置了患者在我院开具的同一产品规定，用法存量超过10天的药物，才会提醒和拒绝医生。发热门诊开具的抗菌药物多为3天，医生与药师之间的工作界面无法直观获得患者近日开具的药物提示，最终导致上述情况。对于患者在医院使用左氧氟沙星注射液后如何在家使用左氧氟沙星片的类似情况，药师未能有效实施药物监测。此外，一些药物的使用也比较特殊，比如医生开具阿奇霉素时，初衷是第一天服用500mg，之后每日250mg，但医嘱仅为“250mg，一日一次”或“500mg，一日一次”。药剂师对患者的解释取决于他们自己的专业素质和与医生的默契，药剂师对患者的药学服务没有达到同质化。对于有基础疾病的慢性病患者，缺乏合并用药管理。患者出院后，是否能正确服用，服用后是否有不良反应，与患者服用的其他药物是否相互作用，患者在服用过程中是否有其他问题等。药师与患者之间缺乏沟通平台，导致离院后药学服务的空白。