1资料与方法

1.1一般资料

共有15例患者，其中男9例，女6例，年龄18例～75岁，平均年龄35.5岁。心血管疾病6例，室颤4例，心律失常3例，脑出血1例，中毒1例。15例患者均为心脏骤停猝死，大动脉搏动停止，瞳孔两侧扩大。心脏骤停主要按照心脏科学第六版的诊断标准进行，心肺脑恢复按照中国人民解放军总后勤部卫生部第四版进行。

1.2诊断

心脏骤停:意识突然消失，大动脉波动突然停止，心音消失。当患者被诊断为心脏骤停时，可以用心肺复苏恢复窦性心律，从而触及大动脉搏动，直到患者血压被测量，然后持续1小时以上，说明心脏复苏成功。如果有规律的自主呼吸，可以持续1小时以上，说明肺复苏成功。当患者的精神恢复清晰时，说明大脑复苏成功。

1.3方法

本组15例患者均基于心肺脑复苏ABC(AirwayBreathingCirculation)步骤进行。具体操作方法为：胸外心脏按压、人工呼吸、静脉滴注液，使用多功能生命心电图仪器进行连续检测，使用气管插管进行机械通气。静脉主要滴注肾上腺素、甘露醇、多巴胺、阿托品、碳酸氢钠等。定期按压心脏，通过面罩机械通风，高流量吸入氧气，冷却头部，20%的甘露醇脱水，一些能滋养脑细胞的药物，以及常规肾上腺素1mg。第一次使用标准的2mg肾上腺素，3mg～5分钟后再重复一次。如果没有效果，可以增加剂量，根据4mg、6mg等依次增加，直至窦性心律恢复。2mg可用于室颤患者／kg利多卡因静脉推注，每3次～5分钟做一次，如果没有疗效，可以给患者360J电击除颤，有效后静脉滴注利多卡因2～4mg／min维护。如果患者经过一定治疗后仍不能独立呼吸，可以使用阿片受体拮抗剂纳洛酮，每0.4～0.8mg加入20ml生理盐水静脉注射，或在500ml生理盐水中加入4mg纳洛酮连续静脉注射，然后根据患者情况注射50ml～碳酸氢钠70ml，最后根据病人的血气分析结果进行注射。根据不同原因采取相应的治疗方法。

2结果

这组15名患者都成功恢复。常规肾上腺素治疗成功患者1例，标准剂量肾上腺素2例，大剂量肾上腺素6例，人工呼吸恢复1例，气管插管机械通气3例，注射利多卡因恢复心跳1例，电除颤恢复心跳1例。

3讨论

肾上腺素是心肺脑复苏的首选，肾上腺素的大剂量使用受到重视。临床上：常规肾上腺素α效果可以收缩外周血管，增加主动脉的舒张压，从而增加心肌和心内膜的血流量；然而，它的血流量β效果可以增加室颤的范围和频率，从而缓解室颤；同时，还可以增加大脑皮层的血流量，使心肌的供氧量超过耗氧量。根据相关报道：使用后使用肾上腺素2～3min达到高峰期，但在5min之后就会慢慢消失，所以在3min中，～重复使用肾上腺素5min是合理的。体验恢复开始选择标准的肾上腺素，如果没有效果可以改用高剂量的肾上腺素，因为随着心肺脑恢复过程可能参与酸中毒因素，心血管对儿茶酚胺的反应减少，高剂量肾上腺素恢复的成功率较高。特别要注意：尽快使用激素和脱水剂保护脑组织，冷却头部，稳定血压，降低脑细胞代谢功能，降低脑组织耗氧量，减少缺氧性脑损伤，保护脑细胞，促进脑血流畅通，改善脑血液循环。正常情况下，复苏早期会出现代谢性酸中毒和高钾血症，此时需要使用碱性药物。2%碳酸氢钠是首选，每次50%碳酸氢钠～70ml，用量不宜过大。由于碱性药物剂量过大，往往会导致高钾血症和水分过多，特别是尿量较少时，应限制水量或使用利尿酸钠或呋塞米进行利尿。临床上，碳酸氢钠的使用原理是：宜晚不宜早，宜小不宜大，宜慢不宜快，避免快速静脉滴注。因为使用碱性药物可能会出现代谢性碱中毒和低钾血症，所以要注意补充钾。

对于液体的选择，我一直认为使用5%的无盐糖水是为了防止脑水肿加重。由于血脑屏障受损，糖不易进入脑细胞，因此增加了糖的补充量，尽快使用了5%-10%的葡萄糖；然而，近年来，在心肺脑复苏过程中，血糖经常升高。原因可能是心肺脑复苏时胰岛低灌注降低了胰岛素的分泌。此外，大量儿茶酚胺的释放和外源性常规肾上腺素的使用，增加了患者的血糖。如果仍然补充糖水，高血糖会导致大脑脱水，这对大脑的复苏非常不利。同时，糖的酵解也能产生更多的乳酸，对心脏的复苏极为不利。室性心律失常的首选药物是利多卡因和静脉注射。如果对患者没有影响，可以改用胺碘酮，因为它可以有选择地改善冠状动脉的扩张，从而增加冠状动脉的血流量，降低心肌的耗氧量，延长房室结、心房和心室肌纤维的动作电位时间和有效不应期，提高室颤的阈值，降低传导。注：当患者用药治疗不佳时，可采用电复律，可提高抢救成功率。呼吸兴奋剂在心肺脑复苏中的应用往往弊多利少。但人工呼吸也能合理掌握氧气与二氧化碳的交换，维持血气分析的正常水平，提高复苏效果。另外，心脏骤停β-增加内啡肽的释放，可抑制呼吸和循环，降低血压，导致呼吸衰竭。纳洛酮是临床上常用的呼吸拮抗剂，不仅能缓解呼吸和循环的抑制，还能恢复中枢神经和心肌的功能。实践证明，纳洛酮在恢复心肺脑功能方面具有快速、准确、安全的作用。因此，建议将纳洛酮作为心肺脑复苏的常用药物。